Evaluación de Bienestar – Menores

Respetamos tu privacidad. Sus respuestas son confidenciales y no se entregarán a su empleador ni a ningún médico que no le haya brindado atención.

Revisaremos sus respuestas para ver si podemos ofrecerle recursos o soporte adicionales. También podemos revisar sus respuestas con su médico si hacerlo podría ayudarlo.

Le recomendamos que complete este formulario y hable con su médico.

Si tiene preguntas sobre este formulario, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de afiliado.

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA EVALUACIÓN DE BIENESTAR

Este formulario es para clientes menores de 18 años.
Seleccione una respuesta por pregunta.

Instrucciones para padres/tutores que completan un formulario para el menor de 18 años:

Complete el formulario "Evaluación de bienestar - Jóvenes" para el menor.
Responda cada pregunta lo mejor que pueda basándose en su observación personal y conocimiento de el menor.

Instrucciones para los médicos:

Revise la evaluación completa con su cliente.
Verifique para asegurarse de que toda la información de identificación de los miembros y médicos
en la parte superior del formulario está completo y es preciso.
La identificación del médico se refiere a su identificación fiscal.
En caso de que un miembro no pueda completar este formulario, complete la información del paciente y del médico y complete la opción "MRef" junto a "ID del médico".
Envíe este formulario Este formulario es una evaluación segura y confidencial.

Al completar este breve cuestionario nos ayudará a brindar servicios que se adapten a las necesidades del menor. Responda cada pregunta lo mejor posible y revise las respuestas con el terapeuta del menor.

Apellido de Nino *

First

Last

Fecha de Nacimiento del Menor

No. de Identificación

No. de Autorización

Nombre del Terapueta *

First

Last

Fecha Actual

Identificaión del Terapeuta

Teléfono del Terapueta

MRef

MRef

Estado

Visita No.

1 or 2
3 to 5
Otro

Parentesco con el menor:

Para las preguntas 1-21, tenga en euenta la experienceia que ha tenido.

Seleccione la respuesta que mejor describe al menor

1. Destruyó propiedad

Nunca
A Veces
A Menudo

2. Se sintió desdichado o triste

Nunca
A Veces
A Menudo

3. Su conducta causó problemas en la escuela

Nunca
A Veces
A Menudo

4. Tuvo arrebatos de cólera

Nunca
A Veces
A Menudo

5. La preocupación le impidió realizar sus actividades

Nunca
A Veces
A Menudo

6. Se sinitió inútil o inferior

Nunca
A Veces
A Menudo

7. Tuvo problemas para dormir

Nunca
A Veces
A Menudo

8. Cambió de ánimo rápidamente

Nunca
A Veces
A Menudo

9. Consumió alcohol

Nunca
A Veces
A Menudo

10. Estuvo inquieto, le costó permanecer sentado

Nunca
A Veces
A Menudo

11. Tuvo conductas reptitivas

Nunca
A Veces
A Menudo

12. Consumió drogas

Nunca
A Veces
A Menudo

13. Se preocupó por casi cualquier cosa

Nunca
A Veces
A Menudo

14. Necesitó atención constante

Nunca
A Veces
A Menudo

¿En qué medida los problemas del menor han causado?

15. ¿interrupción del tiempo personal?

Nada en Absoluto
Un Poco
Algo
Mucho

16. ¿desorganización de las rutinas familiares?

Nada en Absoluto
Un Poco
Algo
Mucho

17. ¿que miembros de la familia sufran problemas mentales o físicos?

Nada en Absoluto
Un Poco
Algo
Mucho

18. ¿que se le preste menor atención a algún miembro de la familia?

Nada en Absoluto
Un Poco
Algo
Mucho

19. ¿ruptura o alteración de las relaciones dentro de la familia?

Nada en Absoluto
Un Poco
Algo
A Lot

20. ¿interrupción o perturbación de actividades sociales de la familia?

Nada en Absoluto
Un Poco
Algo
Mucho

21. ¿Durante cuántos días la rutina habitual del menor se vio interrumpida por sus problems?

Responda las siguientes preguntas únicamente si ésta es la primera vez que completa este cuestionario.

22. En general, usted consideraría que la salud del menor es:

23. En los últimos 6 meses, ¿cuántas veces el menor visitó a un médico?

24. Durante el mes pasado, ¿cuántos días no pudo usted trabajar a causa de los problemas del menor? (responda únicamente si está empleado)

25. Durante el mes pasado, ¿cuántos días trabajó pero su rendimiento se vio reducido debido a los problemas del menor? (responda únicamente si está empleado)