Evaluación de Bienestar – AdultosPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.Respetamos tu privacidad. Sus respuestas son confidenciales y no se entregarán a su empleador ni a ningún médico que no le haya brindado atención. Revisaremos sus respuestas para ver si podemos ofrecerle recursos o soporte adicionales. También podemos revisar sus respuestas con su médico si hacerlo podría ayudarlo. Le recomendamos que complete este formulario y hable con su médico. Si tiene preguntas sobre este formulario, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de afiliado. INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA EVALUACIÓN DE BIENESTAR Este formulario es para clientes mayores de 18 años. Seleccione una respuesta por pregunta. Instrucciones para los médicos: Revise la evaluación completa con su cliente. Verifique para asegurarse de que toda la información de identificación de los miembros y médicos en la parte superior del formulario está completo y es preciso. La identificación del médico se refiere a su identificación fiscal. En caso de que un miembro no pueda completar este formulario, complete la información del paciente y del médico y complete la opción "MRef" junto a "ID del médico". Envíe este formulario Este formulario es una evaluación segura y confidencial. AI completar este breve cuestionario nos ayudará a brindar servicios que se adapten a sus necesidades. Responda cada pregunta lo mejor posible y revise las respuestas con su terapeauta.Nombre *FirstLastFecha de NacimientoNo. de Identificaciónno. de AutorizaciónNombre del Terapeuta *FirstLastFecha ActualIdentificación del TerapeutaTeléfono del TerapeutaMRefMRefEstadoVisita No:1 or 23 to 5OtroPara las preguntas 1-16, tenga en cuenta las experiencias que ha tenido durante la semana pasada.¿Cuanto le molestaron los siguientes problemas?¿1. Nerviosismo o tembloresNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho2. Sentimiento de tristeza o melancolíaNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho3. Sentimiento de desesperanza hacia el futuroNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho4. Sentir que todo es un esfuerzoNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho5. Falta de interés en las cosasNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho6. Latidos del corazón fuertes o aceleradosNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho7. Problemas para dormirNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho8. Sentimiento de temor o miedoNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho9. Dificultades en el hogarNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho10. Dificultades en el aspecto socialNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho11. Dificultades en el trabajo o la escuelaNada en AbsolutoUn PocoAlgoMucho¿En que medida esta de acuerdo con lo siguiente?12. Me siento bien conmigo mismoEn Acuerdo TotalEstoy de AcuerdoNo Estoy de AcuerdoEn Total Desacuerdo13. Puedo manejar mis problemasEn Acuerdo TotalEstoy de AcuerdoNo Estoy de AcuerdoEn Total Desacuerdo14. Puedo lograr lo que me propongoEn Acuerdo TotalEstoy de AcuerdoNo Estoy de AcuerdoEn Total Desacuerdo15. Puedo contar con la ayuda de amigos y de la familiaEn Acuerdo TotalEstoy de AcuerdoNo Estoy de AcuerdoEn Total Desacuerdo16. Durante la semana pasada, ¿cuántos tragos de bebidas alcohólicas consumió?Responda las siguientes preguntas únicamente si ésta es la primera vez que completa este cuestionario.17. En general, usted consideraría que su salud es:ExcelenteMuy BuenaBuenaRegularMala18. Indique si padece de un problema médico grave o crónicoAsmaDiabetesCardiopatiaDolor de Espalda u otro Dolor CronicoOtro problema medico19. En los últimos 6 meses, ¿cuántas veces visitó a un médico?Ninguna12-34-56+20. Durante el mes pasado, ¿cuantos días no pudo usted trabajar a causa de su salud física o mental? (responda únicamente si está empleado)21. Durante el mes pasado, ¿cuantos días trabajó pero su rendimiento se vio reducido debido a su salud física o mental? (responda únicamente si está empleado)22. Durante el mes pasado, ¿sintió que deberia reducir su consumo de alcohol o de drogas?SíNo23. Durante el mes pasado, ¿le molestó alguna vez que la gente lo criticara por su consumo de alcohol o de drogas?SíNo24. Durante el mes pasado, ¿se sinitó mal o culpable acerca de su consumo de alcohol o de drogas?SíNoSubmit