CHW Packet – limites de confidencialidad y derechos del clienteCHW Packet - Limites De confidencialidad de Community Connections Community Health Workers y Derechos y responsabilidades del clienteFamily Connections, LLC 1643 Warwick Avenue, #200, Warwick RI 02889 Phone: 401-952-8188 Fax: 401-385-9410 [email protected] familyconnectionsri.com Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 2Limites De confidencialidad de Community Connections Community Health WorkersLos servicios de Community Connections, Cormunity Health Workers brindan servicios facturables de Medicaid a personas/familias que sufren una variedad de trastomos crónicos o de salud conductual que necesitan servicios de apoyo para mantener la estabilidad de la comunidad. Para estos servicios, el cliente debe cumplir con los requisitos de Elegibilidad basados en una evaluacién de elegibilidad del Programa que consta de preguntas basadas en los cuatro dominios de Recuperación, que incluyen: Salud, Hogar, Propósito y Comunidad, así como cumplir con la elegibilidad del seguro. Los clientes que no cumpLan con los requisitos del seguo y necesiten servicios serén referidos a otos proveedorcs de servicios comunitarios, si Community Connections oo puede tmbajar en rm formato de rcembolso para los sewicios que deben brindalse. La evaluación de elegibilidad de Medicaid será completada por el Coordinador de referencia de Family Connections o diseñada, y será revisada y Medicaid verificado dentro de las cuarenta y ocho homs para la asigoación de personal aprobada y los servicios facturables de Medicaid. Una vez que se le asigne un Trabajador de Salud Comunitario de Coitununity Cormections apropiado, realizará ulla admisión integral y desarrollará o revisrá ull Plan de atención desarrollado con usted para que pueda lograr sus objetivos identificados. Su Plan de alención se desarrollará con su Médico primado de salud conductual si lo han referido pam los servicios de CHW y ese plan se rcvisará con usted con su CHW. El CHW trabajará con usted diariarnenla o semanalmente según las necesidades que pugda tener y supervisará su progreso y colaborará con su fuente de derivación y otros proveedores según sea necesario. En Conrnunity Connections, su CHW personal asignado lo apoyará profesionalmente con respecto a los problsmas, lo defendera cuando no pueda hacarlo por sí mismo y lo referirá a servicios que intentarán satisfaca sus necesidades. Para hacer esto, las Conexiones comunitarias de información necesitaran compartir información según sea recesario con socios de referencia u otros proveedores de servicios para brindarle los mejores servlcios posibles para el éxito. Toda la información recibida por Community Connections se mantendrá en la más estricta confidencialidad de acuerdo con 42 CFR 2 y ninguna información se divutgará sin su permiso por escrito a progmmas fuera de los registros escritos con respecto a sus aEtividades de servicio (es decir notas de progreso, plan de atención ) y otla documentación relevante (es decir, identificación personal, etc.) se rcquieien y se mantienen confidenciales. Las siguientes son excepciones a las declaraciones anteriores, segun lo exige la ley (límites de confidencialidad): Si amenaza con lastimarse a sí mismo o a otra persona o amenaza con dañar la propiedad, todo el personal de Community Connections tomará las medidas que se consideren necesmias según las circunstancias para garantizar su seguridad y la seguridad de los demás, incluida la notificación a las personas/autoridades legales correspondientes y administradores de Community Connections. En todos los casos en que el perconal de Community Connections sospeche que un niño, adulto discapacitado o anciano abusó, abandonó o explotó, pasado o presente, o evidencia de violencia doméstica, el persoml está obligado por ley a investigar más a fondo y, en ciertas circunstancias, infomar dichas incidencias a las autoridades correspondientes. Puede haber situaciones en las que los registros escritos sean citados por un tribulal de justicia y se ulilicen como testimonio en procedimientos judiciales. Cornmunity Comections también verificará y, si se brindan servicios, fachrará su seguro mediante el sistema EOHHS. Para verificar y cumplir con el rcembolso del servicio, Community Connections necesita recopilar su información dernogriáfica personal, como su nombre, dirección, número de seguro social, diagnóstico y fecha, hora de los servicios recibidos, y esto lo identificará como una persona que recibe servicios en Community Connections en de acuerdo con la Oficioa Ejecutiva de Salud y Servicios Humanos en el estado de Rhode Island. He leído las declaraciones anteriores y bajo su contenido y ramificaciones. Estoy de acuerdo con este consentimiento descrito y entiendo los límites de la confidencialidad y no responsabilizaré a Community Conections por la violación de la confidencialidad bajo ninguna de las condiciones establecidas anteriormente. Acepto recibir servicios de Communiry Connections. Un miembro del personal de Community Connections me ha explicado la información anterior de una manera y en un idioma que entiendo y esto es para sus registros Firma del cliente Clear Signature FechaNextDerechos y responsabilidades del cliente:Acepto participar en los servicios de Community Connections Medicaid Services Community Health Workers y estoy de acuerdo con lo siguiente, Entiendo que este programa es voluntario y que se le cobrará a mi seguro médico por los servicios. Estoy de acuerdo con: A. Proporcionar información precisa en Ia medida de mis posibilidades para el proceso de admisión y evaluación del programa. B. Participar en el desarrollo y revisión del Plan de atención y estar informado de todos los servicios que se brindarán, lo que incluye cómo y cuando se brindarán. C. Recibir el nombre, la dirección de la agencia, el número de teléfono de la agencia y la función de cualquier persona y agencias afiliadas que brinden servicios al cliente. D. Rechazar cualquier parle de los servicios de Community Connections después de estar completamente informado y comprender las consecuencias de no recibir dichos servicios. E. Participar en discusiones de casos en equipo según sea necesario y transferencias de casos de un trabajador de salud comunitario según lo solicite o según sea necesario en función de mis necesidades. F. Recomendar cambios en políticas y servicios. C. Expresar quejas y tener formularios de agravio disponibles, así como buscar protección contra el abuso, el maltrato y la negligencia mental, física y financiera. H. Ser informado tanto verbalmente como por escrito de los procedimientos de queja disponibles. I. Ser informado de todas las normas y reglamentos de la agencia relacionados con los servicios prestados. J. Ser tratado con dignidad, respeto y que toda la información se trate de manera confidencial. K. Recibir servicios sin distinción de edad, raza credo, color, genero, orientación sexual, estado Civil afiliación política o discapacidad. L. Comunicarse sobre los servicios en un idioma y formato que comprendo. M. Retirar su consentimiento para los servicios y/o buscar servicios en otra agencia y hacerlo sin presión ni intimidad. O. Para participar en el desarrollo e implementación de su plan de atención. P. Informar a su miembro del personal de trabajador de la salud comunitario cuando no comprenda las instrucciones o la información recibida. Q. Mantener sus citas programadas con su trabajador y otros proveedores de servicios y notificarles cuando necesite cancelar o retrogradar. R. Notificar a su trabajador de Salud comunitario sobre los servicios que ha obtenido de forma independiente. S. Mantener informado a su trabajador de salud comunitario sobre la calidad, la idoneidad y la puntualidad de los servicios que estaré recibiendo. T. Comunicar sus necesidades a su trabajador de salud comunicado lo mas r6pido posible, entendiendo que es posible que su trabajador de salud comunitario no puede satisfacer las solicitudes de "ultimo Minuto". U. Comportame apropiadamente al interactuar con personas involucradas en la prestación de sus servicios. (El comportamiento inapropiado incluye intoxicación, amenazas, acoso, abuso físico y o verbal). Mantener la sobriedad o mejor que pueda y no traer sustancias o drogas ilegales a ninguna de sus citas o mientras este acompañado o transportado por un trabajador de Community Connections. Un miembro del personal de Community Connections me ha explicado la información anterior de una manera y en un idioma que entiendo y esto es pam sus registros Firma del cliente Clear Signature FechaPrint FC Staff NameFC EmailDateSubmit