CHW Packet – CC Grievance / política de quejas

Community Connections Grievance Policy

A grievance form is attached in case you feel that any of the following have been violated by staff in the program.

Concerns and Complaints Procedure

In the event that you are dissatisfied with any aspect of your treatment or care, you have a right to initiate a compliant by contacting the staff person responsible for your care or by contacting the human rights officer at the facility where you receive care. If you are uncomfortable making a complaint or need assistance with the process, you will be offered a copy of the Concern and Complaint Resolution Procedure or you can make a verbal or written request for a copy from a Community Connections staff at anytime. The staff member providing assistance will make every attempt to help you in resolving your complain.
When it cannot be resolved at this level, it ivill be considered a formal complaint, and you will be offered assistance in writing and submitting the complaint to the human rights officer and acquiring an advocate, if you prefer. The complaint will be logged by the human rights officer, and within four (4) business days of making a formal complaint, you will receive a written and verbal confirmation of the Human Rights officer's receipt of this complaint.

Within five (5) business days or less of the receipt of the compliant, the human rights officer will make an attempt at early resolution. If the problem is not resolved, the Human Rights Officer will investigate the circumstances around the compliant, including speaking with people who may have knowledge of the situation. The investigation will be completed within 15 days or less from the receipt of the complaint.

If the issue is resolved, a report noting the resolution will be forward to the designated department or staff person and you will also receive a copy. A copy will be filed for future reference as needed. If the issue is not resolved, you will be informed of your right to appeal. If you choose to appeal you will once again be offered an advocate and will be further assisted in filling out an appealClient/families will not be subject to any manner of discrimination, penalty, sanction or restriction for exercising their appeal rights.

You may also contact the following state departments for further assistance:

RI Department of Behavioral Health, Developmental Disabilities & Hospitals (BHDDH) 401-462-3291
Office of Mental Health Advocates: 401-462-2003 or 1-800-346-2282
Mental Health Consumer Advocates of RI: 401-831-6937
Rhode Island Communities for Addication Recovery Efforts: 401-521-5759
National Alliance for the Mentally Ill: 401-331-3060

The above information has been explained to me in a manner and language that I understand by a Community Connections staff member and this is for your records.

Community Connections Client Grievance Form

Client Name

First

Last

Phone

Email

Name of Person assisting you with this form:

First

Last

Date

Address

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Date, time and place of event leading to grievance:

Detailed account of occurrence (include names of persons involved):

Please state why you feel you have been violated:

Propose solution to grievance:

The grievant should retain a copy of this form for hisher records. The signature below indicates that you are a filing a grievance, and any informafion on this form is truthful. Ifyou need more space please attached another piece ofpaper and document that you have attached additional information on this document.

Client Signature

Clear Signature

Date

Received by:

Date

Política de quejas de Community Connections

Se adjunta un formulario de quejas en caso de que sienta que el personal del programa ha violado cualquiera de los siguientes.

Procedimiento de Inquietudes y Quejas

En caso de que no esta satisfecho con algorín aspecto de su tratamiento o atención, tiene derecho a iniciar una denuncia comunicándose con el miembro del personal responsable de su atención o comunicándose con el oficial de derechos humanos en el centro donde recibe atención. Si no se siente c6modo presentando una queja o necesita ayuda con el proceso, se le ofrecer6 una copia del Procedimiento de resolución de inquietudes y quejas o puede solicitar una copia verbal o por escrito al personal de Community Connections en cualquier momento. El miembro del personal que brinda asistencia hará todo lo posible para ayudarlo a resolver su queja.

Cuando no se pueda resolver en este nivel, se considerar6 una denuncia formal y se le ofrecerá asistencia para escribir y presentar la denuncia ante el oficial de derechos humanos y conseguir un defensor, si lo prefiere. El oficial de derechos humanos registrará la queja y, dentro de los cuatro (4) días hábiles posteriores a la presentación de una queja formal, recibirá una confirmación escrita y verbal de que el oficial de derechos humanos recibió esta queja.

Dentro de los cinco (5) días hábiles o menos a partir de la recepción de la queja, el oficial de derechos humanos intentarS una resolución anticipada. Si el problema no se resuelve, el oficial de derechos humanos investigará las circunstancias en torno a la denuncia, lo que incluye hablar con personas que puedan tener conocimiento de la situación. La investigación se completar6 dentro de los 15 días o menos a partir de la recepción de la queja. Si se resuelve el problema, se enviará un informe que indique la resolución al departamento designado o al miembro del personal y usted también recibir6 una copia. Se archivar6 una copia para referencia futura según sea necesario.

Si el problema no se resuelve, se le informar6 de su derecho a apelar. Si elige apelar, se le ofrecerá nuevamente un defensor y se le ayudará a completar una apelación. Los clientes/familias no estarán sujetos a ningún tipo de discriminación, pena, sanción o restricción por ejercer sus derechos de apelación.

También puede comunicarse con los siguientes departamentos estatales para obtener mis ayuda:

Departamento de Salud Conductual, Discapacidades del Desarrollo y Hospitales de RI (BHDDH) 401-462-3291.
Oficina de Defensores de la Salud Mental: 401-462-2003 o 1-800-346-2282 ^.
Defensores del Consumidor de Salud Mental de RI: 401-831-6937 .
Comunidades de Rhode Island para los esfuerzos de recuperación de adicciones: 401-521-5759 .
Alianza Nacional para los Enfermos Mentales: 401-331-3060

Un miembro del personal de Community Connections me ha explicado la información anterior de una manera y en un idioma que entiendo y esto es para sus registros

Formulario de quejas del cliente de Community Connections

Nombre del Cliente *

First

Last

Número de teléfono

Correo electrónico

Nombre de la persona que lo ayudó con este forumulario:

First

Last

Fecha

Dirección

Address Line 1

Address Line 2

City

State

Zip Code

Fecha, hora y lugar del evento que dio lugar a la queja:

Relación detallada de la ocurrencia (incluyá los nombres de las personas involucrados):

indique por qué cree que sus derechos han sido violados:

Propuesta de solución a la queja:

El agraviado debe conservar una copia de este formulario para sus registros. La firma a continuación indica que está presentando una queja y que cualquier información en este formulario es veraz. Si necesita más espacio, adjunte otra hoja y documento que ha adjuntado información adicional sobre este documento.

Firma del cliente

Clear Signature

Fecha

Recibido por

Fecha

Print FC Staff Name

FC Email