CHW Packet – Authorization to obtain/release info / autorización para obtener o divulgar información

AUTHORIZATION TO OBTAIN OR RELEASE INFORMATION / AUTORIZACIÓN PARA OBTENER O DIVULGAR INFORMACIÓN

Client Name / Nombre del Cliente:

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Date of Birth / Fecha de nacimento:

I hereby authorize Family Connections, LLC to / Por lo presente autorizo a Family Connections :

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Obtain from / Obtener
Release to / Liberar a

Agency or Provider / Agencia o Persona *

Address / Dirección

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Mental health information including psychosocial history/assessments, psych testing, psychiatric and psychological evaluations, treatment plans, discharge summaries. nformación de salud mental, incluidos antecedentes/evaluaciones psicosociales, pruebas psicológicas, evaluaciones psiquiátricas y psicológicas, planes de tratamiento y resúmenes de alta.
Education information, including Permanent Record Card, academic evaluations, psych and educational testing, educational recommendations and vocational assessments. MDT reports and IEP’s. Información educativa, incluida tarjeta de registro permanente, evaluaciones académicas, pruebas psicológicas y educativas, recomendaciones educativas y evaluaciones vocacionales. Informes MDT y IEP.
Medical information including but not limited to physical exams, health history, immunization records, lab results, medication history. Información médica que incluye, entre otros, exámenes físicos, historial médico, registros de vacunación, resultados de laboratorio e historial de medicación.
Alcohol/drug use Tx including attendance, toxicology results, discharge summary and diagnosis. Tx por consumo de alcohol/drogas, incluida la asistencia, los resultados de toxicología, el resumen del alta y el diagnóstico.
Other information pertinent to treatment planning/ Otra información pertinente a la Coordinación de Atención

The information shall be obtained or released via/ La información se obtendrá y/o divulgará a través de:

verbal exchange/intercambio verbal
Mail/ correo
Confidential Fax / fax confidencial
In person / en Persona

To cover the following time periods: from ____________ to ____________ or date of discharge. Para cubrir los siguientes periodos de tiempo: desde ____________ hasta ____________ o fecha del alta.

The information shall be used for the purpose of / La información se utilizará con el propósito de:

Evaluation and assessment / Evaluación y valoración
Treatment planning / Planificación de tratamiento
Coordination and consultation with other treatment or service providers / Coordinación y consulta con ostros proveedores de tratamiento o servicios

I understand that the information obtained/released under this authorization is protected by laws regarding confidentiality of the State of Rhode Island. I further understand that this authorization will automatically expire one year from the date of signing and that it may be withdrawn by written request at any time. I release Family Connections, LLC from any liability that may arise in connection with obtaining and/or releasing this information, provided that said release of information is done substantially in accordance with applicable law. A photocopy of this authorization is as valid as the original.
Entiendo que la información obtenida/divulgada bajo esta autorización está protegida por las leyes sobre confidencialidad del Estado de Rhode Island. Además, entiendo que esta autorización expirará automáticamente un año después de la fecha de firma y que puede ser retirada mediante solicitud por escrito en cualquier momento. Libero a Family Connections, LLC de cualquier responsabilidad que pueda surgir en relación con la obtención y/o divulgación de esta información, siempre que dicha divulgación de información se realice sustancialmente de acuerdo con la ley aplicable. Una fotocopia de esta autorización es tan válida como el original.

I understand that my records are protected under Federal regulations governing Confidentiality of Alcohol and Drug Abuse Patient Records 42 CFR and cannot be disclosed without my written consent unless otherwise provided for in the regulations.
Entiendo que mis registros están protegidos por las regulaciones federales que rigen la confidencialidad de los registros de pacientes por abuso de alcohol y drogas 42 CFR y no pueden divulgarse sin mi consentimiento por escrito a menos que las regulaciones dispongan lo contrario.

I have read and understand the purpose of this release and am signing this authorization voluntarily. I understand that I may revoke my consent at any time except to the extent that action has been taken in reliance upon it.
He leído y entiendo el propósito de esta autorización y firmo esta autorización voluntariamente. Entiendo que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas basándose en él.

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Client or guardian Signature / Firma del cliente o guardiant

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